TSH potilaiden näkökulmasta

Nykyisin TSH on muodostunut vallitsevaksi laboratoriokokeeksi, jota halutaan mielellään käyttää niin kilpirauhasen toimintahäiriöiden diagnosointiin kuin hoidon seurantaan.

Endokrinologit pitävät sitä lausunnossaan 5.11.2014 keskeisenä mittausarvona, jonka pitää pysyä viitealueellaan:

• Yhdistelmällä TSH ei saa laskea alle 0,1.
• Lääkehoidolla pyritään noin arvoon 1.1

Yleisesti ja tähän suositukseen viitaten sanotaan, että jos TSH laskee alle viitteen lääkehoidolla, potilas on liikatoiminnalla tai tyreotoksikoosissa, täysin riippumatta siitä, mitä oireet ja löydökset sekä varsinaiset kilpirauhashormonien arvot (T4-V, T3-V) ovat.

Potilaat joutuvat ihmettelemään tätä, koska he ovat kuulleet myös poikkeavia tietoja.

Niinpä esim. HUSlab:in nettisivulla sanotaan näin: ”Vapaa T3 on herkin yksittäinen hypertyreoosin indikaattori.”2

Endokrinologian ylilääkäri, LT Vesa Ilvesmäki kirjoitti Kilpi-lehdessä 3/2013 näin:

” Mikäli T4-annoksen nostosta ei ole hyötyä tai jos sitä ei voida toteuttaa, suosittelen T3:n (Liothyronin, Thybon) lisäämistä T4:n rinnalle. Tällöin T4-annosta yleensä samalla alennetaan. T3-valmisteet ovat erityisluvallisia, mutta niillä on tällä hetkellä Kelan-korvattavuus toisin kuin muilla vaihtoehtoisilla kilpirauhashormonivalmisteilla. Laboratoriokokeissa TSH-taso laskee yleensä alle viitealueen ja T3v-arvon tulisi olla välillä 5-6 pmol/l. T4v-taso on tällöin usein viitealueen alarajan tuntumassa.”

”Yleensä T4 ja T3 molemmat lopetetaan asteittain ja eläinperäisen valmisteen annostelu aloitetaan pienellä annoksella vähitellen annosta nostaen. Annostelu suunnitellaan yksilöllisesti ottaen huomioon potilaan mahdolliset muut sairaudet, paino ja ikä. Seurannassa T3v taso pyritään säätämään tasolle 5-6 pmol/l. TSH-taso on yleensä mittaamattoman matala, mutta potilailla ei ole liiallisen kilpirauhashormonivaikutuksen oireita.” 3

HUSlab on hiljattain laskenut T3-V:n viitteen ylärajan arvosta 6,5 arvoon 5,0.

Mitä jos TSH laskee alle viitealueen? Brittiendokrinologit tutkivat asiaa, ja totesivat ettei se ole vaarallista lääkityillä potilailla. 4

Suomalaistutkimuksen mukaan yli viitteen oleva TSH aiheutti korkeamman kuolemanriskin ja korkeamman äkillisen sydänkuoleman riskin, mutta viitealueen alapuolella oleva TSH ei ollut yhteydessä sydäntapahtumiin eikä kuolemiin (Suomalaiset endokrinologit eivät suosittele hoitamaan potilaita, kun TSH on viitealueen yläpuolella mutta alle 10). 

” Results: High TSH at baseline was related to a greater risk of total mortality (HR
1.34, 95% CI 1.02–1.76) and SCD (HR 2.28, 95% CI 1.13–4.60) compared with TSH
within the reference range. High TSH was not associated with the other outcomes
(P≥0.51) whereas low TSH was not associated with any of the outcomes (P≥0.09).”5

(Tulokset: Korkealla TSH:lla lähtötilanteessa oli yhteys suurempaan kuolemanriskiin ja äkilliseen sydänkuolemaan verrattuna viitealueella olevaan TSH:hon. Korkea TSH ei ollut yhteydessä muihin sydäntapahtumiin, kun taas matala TSH ei liittynyt yhteenkään tapahtumaan.)

Entä potilaat, joilla ei ole toimivaa kilpirauhasta? Tohtori John Midgley, kansainvälisen tutkimusryhmän jäsen, sanoi Skotlannin parlamentille: ” We’re also finding that people with no thyroid working at all cannot easily regain normal FT3 with T4 alone and that TSH suppression often has to happen, and in some people no amount of T4 will regain normal FT3 levels. Recent reviews by the gurus now admit that some people cannot handle T4 only and regain health.”

” Olemme myös havainneet että potilaat, joilla ei ole toimivaa kilpirauhasta, eivät saavuta normaalia T3V-tasoa pelkällä T4:llä, että TSH pitää usein laskea hyvin alas, ja että joillain potilailla mikään T4-lääkkeen määrä ei riitä palauttamaan normaaleja T3V-arvoja. Alan asiantuntijoiden viimeaikaiset tiedekatsaukset myöntävät nyt, että kaikki eivät siedä pelkkää T4:ää eivätkä saa sillä terveyttään takaisin.”

Hän puhui siis tutkimuksesta viitteessä 6.

ETA:n suosituksia laatimassa ollut emeritusprofessori Wilmar Wiersinga kirjoittaa: “One study reports polymorphism Thr92Ala in DIO2 is related to lower serum FT3 levels after thyroidectomy, and that the D2-Ala mutant reduces T4 to T3 conversion in cell cultures. Peripheral tissue function tests such as serum cholesterol reflect thyroid hormone action in target tissues. Using such biochemical markers, patients who had a normal serum TSH during postoperative T4 monotherapy, were mildly hypothyroid, whereas those with a TSH 0.03–≤0.3 mU/L were closest to euthyroidism.7 “

”Eräs tutkimusjulkaisu raportoi, että DIO2-geenin Thr92Ala-muunnos liittyy matalampiin T3-V-arvoihin kilpirauhasen poiston jälkeen, ja että D2-Ala-mutantti vähentää soluviljelmien muuntoa T4 > T3. Perifeeristen kudosten toimintakokeet, kuten seerumin kolesteroli, heijastavat kilpirauhashormonien toimintaa kohdekudoksissa. Käyttämällä näitä biokemiallisia markkereita, potilaat, joiden seerumin TSH oli viitteissä leikkauksen jälkeisen T4-monoterapian aikana, olivat lievästi hypotyreoottisia, kun taas ne potilaat, joiden TSH oli 0,03 - ≤0,3 mmol/l olivat lähimpänä eutyreoosia.” (Suomen endokrinologiyhdistys ei hyväksy DIO2-geenimuunnoksen testaamista: ”Myöskään DIO2- geenipolymorfismimäärityksen avulla ei ole mahdollista arvioida höytyisikö potilas Thyroxin-hoidon sijasta trijodityroniinihoidosta”1) Tutkimus, josta hän kertoo, on viite 8.

ATA:n suosituksia laatimassa ollut professori Antonio Bianco on omistautunut dejodinaasien tutkimiselle. Hänellä on oma tutkimuslaboratorionsa Chicagon Rush-yliopistossa. Hän on myös ATA:n entinen puheenjohtaja. Hänellä on oma sivusto, jossa hän esittelee tutkimustuloksiaan.9

Sivustolla on myös linkki ATA:n potilaskyselyyn ja sen tuloksiin, jotka osoittavat potilaiden olevan laajasti tyytymättömiä nykyiseen kilpirauhasen vajaatoiminnan hoitoon ja hoitavien lääkärien osaamiseen.10

Norjassa halutaan nyt selvittää, miksi kaikki potilaat eivät saa apua tyroksiinista. Siellä rekrytoidaan 60 potilasta, jotka eivät voi hyvin tyroksiinilla, ja verrataan heillä T4-monoterapiaa T3-monoterapiaan. Tutkimusta ohjaa endokrinologian professori, joka on määrännyt synteettistä ja eläinperäistä yhdistelmää sekä T3-monoterapiaa. Kysyttäessä tutkija ilmoitti sähköpostitse, että T3-monoterapian TSH-tavoitealue on 0,2 – 1,5. 11

Kansainvälisesti tunnettu kilpirauhastutkija, professori Rudolf Hoermann kommentoi Suomen kilpirauhaspotilaat ry:n pyynnöstä Suomen endokrinologiyhdistyksen lausuntoa ja muutamaa muutakin suomalaista kannanottoa:

” On tärkeää huomata, että TSH ja biologisesti aktiivinen T-3V eriytyvät tyroksiinihoidolla (Midgley et al. 2015, Hoermann et al. 2016). Tällä dramaattisella muutoksella TSH:n, T-4V:n ja T-3V:n välisessä tasapainossa on tärkeitä seurauksia. Ensinnäkin TSH ei silloin enää voi toimia "eutyreoosin" luotettavana markkerina (Hoermann et al. 2013, 2016, 2017). Toisin sanoen TSH, joka on viitteissä, ei enää takaa, että potilas on "eutyreoottinen" ja kaikki on hyvin. On perustavanlaatuinen virhe luottaa "terveeseen TSH-viitealueeseen" ja jättää huomioimatta muuttunut fysiologinen tila, joka vakiintuu ja muuntuu aivan erilaiseen tasapainotilaan kuin aiemmin terveenä (Gullo et al. 2012, Ito et al. 2017, Hoermann et al. 2015, 2016, 2017).

Tämä voisi selittää ainakin osittain, miksi niin monet potilaat ovat edelleen tyytymättömiä normaaliin tyroksiinihoitoon, kuten on dokumentoitu esimerkiksi, kun on arvioitu heidän elämänlaatuaan. Tanskalaiset kirjoittajat ovat äskettäin tehneet erittäin tarkan tutkimuksen, käyttäen vasta kehitettyä ja validoitua kilpirauhasen kyselylomaketta, ja päätyneet siihen johtopäätökseen, että tyroksiinilla hoidetut potilaat eivät yleensä parane terveen väestön tasolle (Winther et al. 2016).

Tämä tarkoittaa, että on selvästi tarvetta parantaa potilaiden hoitoa. T-3V:n mittaus tuottaa merkittävästi lisätietoa tilanteessa, jossa TSH on riittämätön tietolähde. Muita sairauksia on harkittava, koska ne voivat sekoittaa sen tulkintaa, ja lääkärin pitää koota kaikki tieto yhteen, ei pelkästään yksi koetulos tai laboratorion raportti.”12

LÄHTEET

1. Suomen endokrinologiyhdistyksen lausunto 05112014 https://www.endo.fi/@Bin/179635/Hypotyreoosilausunto_051114_final.pdf
2. Huslab ohjekirja T3-V https://huslab.fi/ohjekirja/6362.html
3. Kilpi-lehti 3/2013 http://www.kilpirauhasliitto.fi/julkaisut/kilpi_2013_3.pdf
4. Leese, G ja Flynn, R: Is it safe for patients taking thyroxine to have a low but not suppressed serum TSH concentration? http://www.endocrine-abstracts.org/ea/0021/ea0021OC5.6.htm
5. Langén, V. et al: Thyroid‐stimulating hormone and risk of sudden cardiac death, total mortality and cardiovascular morbidity https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1111/cen.13472
6. Hoermann et al: Homeostatic equilibria between free thyroid hormones and pituitary thyrotropin are modulated by various influences including age, body mass index and treatment. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24953754
7. Wiersinga, WM: T4+T3 combination therapy: is there a true effect? http://www.eje-online.org/content/177/6/R287
8. Ito et al: Biochemical Markers Reflecting Thyroid Function in Athyreotic Patients on Levothyroxine Monotherapy https://www.liebertpub.com/doi/10.1089/thy.2016.0426
9. http://deiodinase.org/
10. http://deiodinase.org/2018/04/20/results-of-the-2017-survey-of-hypothyroid-patients/
11. https://stoffskifte.org/onsker-kvinner-i-alderen-18-til-65-ar-til-forskningsprosjekt/
12. http://kilpirauhaspotilaat.fi/artikkeli/professori-hoermannin-vastaukset-suomalaisten-endokrinologien-lausuntoihin